可吸收缝线全筋膜与丝线间断缝合腹部切口：效果及生物相容性的比较

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.43.018

摘要/Abstract

摘要：

背景：腹部切口的愈合除与患者自身情况相关外，还与外科医生的腹部切口缝合技术、缝合方式、缝线选择有着密切相关。
目的：比较可吸收缝线全筋膜间断缝合与丝线间断缝合腹壁切口的效果。
方法：纳入153例结直肠癌患者，其中男91例，女62例，年龄30-82岁，随机分为观察组(n=78)与对照组(n=75)，选择腹部正中切口进行结直肠癌根治性手术，观察组采用抗菌薇乔可吸收缝线全筋膜间断缝合切口，对照组采用丝线分层间断缝合切口，比较两组切口缝合时间、住院时间与费用、切口感染、切口裂开、切口脂肪液化及排异反应情况。
结果与结论：观察组切口缝合时间、住院时间均少于对照组(P < 0.05)；观察组发生切口感染3例，无切口裂开，未发生排异反应；对照组发生切口感染10例、切口裂开4例、排异反应5例，两组切口感染、裂开及排异反应发生比较差异有显著性意义(P < 0.05)；两组住院费用、切口脂肪液化比较差异无显著性意义。表明抗菌薇乔可吸收缝线全筋膜间断缝合腹部切口操作简单，可促进伤口愈合，降低并发症发生，效果安全可靠。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

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关键词: 生物材料, 材料相容性, 腹部正中切口, 全筋膜间断缝合, 抗菌薇乔可吸收缝线, 结直肠癌

Abstract:

BACKGROUND: Abdominal incision healing is not only related with the patient’s own situation, but also closely related with the surgeon's suture technique, suture method, choice of stitches.
OBJECTIVE: To compare the absorbable sutures and silk sutures for abdominal incision.
METHODS: Totally 153 colorectal cancer patients, including 91 males and 62 females, aged 30-82 years, were randomly divided into observation group (n=78) and control group (n=75). An abdominal midline incision was made in all patients receiving radical surgery of colorectal cancer. The Vicryl suture and silk suture were respectively used in the observation and control groups for abdominal incision closure. Suturing time, length of hospital stay, incision infection, disruption of wound, fat liquefaction of wound and rejection were compared between two groups.
RESULTS AND CONCLUSION: The suturing time and length of hospital stay were less in the observation group than the control group (P < 0.05). In the observation group, there were three cases of incision infection, but no incision dehiscence and rejection occurred; in the control group, there were 10 cases of incision infection, 4 cases of incision dehiscence, and 5 cases of rejection. A significant difference was found in the incision infection, dehiscence and rejection between the two groups (P < 0.05). Hospitalization expenses and fat liquefaction of
incision had no difference between the two groups. these findings indicate that the Vicryl plus as an absorbable suture is simple, effective and safe that can promote wound healing and reduce complications.

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Key words: colorectal neoplasms, sutures, suture techniques

中图分类号:

R318

李丹，庄競，刘永刚，周浩，陈凯旋，程科，王金榜，李保东，罗素霞，韩广森. 可吸收缝线全筋膜与丝线间断缝合腹部切口：效果及生物相容性的比较[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(43): 6996-7000.

Li Dan, Zhuang Jing, Liu Yong-gang, Zhou Hao, Chen Kai-xuan, Cheng Ke, Wang Jin-bang, Li Bao-dong, Luo Su-xia, Han Guang-sen. Full fascia closure with interrupted absorbable suture and layered closure with interrupted silk suture in abdominal incision: comparison of curative effects and biocompatibility[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2014, 18(43): 6996-7000.

图/表（结果） 2

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引言

腹部切口的愈合除患者自身情况外，还与外科医生的腹部切口缝合技术、缝合方式、缝线的选择有着密切关联。腹部切口理想的缝线材料应该具备下列条件：①通用性：适合任何外科手术。②操作性：在缝合与打结时操作方便，不容易松脱。③排异反应小：在进入组织后无毒、无过敏反应、无致癌作用等。④表面光滑：尽量是单股而不是多股，如是多股最好缝线有表面涂层。⑤抗张力强度高：能保持足够的张力强度，直至组织愈合。⑥价格低廉：适合于大部分的消费群体。为了达到以上要求，越来越广泛的不同规格和类型的人工合成线正在替代传统的缝线。根据不同的编织方法外科缝线可以分为单股纤维缝线和多股纤维缝线。

根据缝线的吸收性分为可吸收缝线和不可吸收缝线。可吸收缝线可分为天然材质可吸收缝线和化学合成可吸收缝线，天然合成可吸收缝线主要通过酶解作用降解，人工合成缝线是通过水解作用消除的。人工缝合缝线主要有抗菌薇乔缝线、薇乔(聚糖乳酸910)、快薇乔、单乔、聚对二氧环己酮Ⅱ等。

抗菌薇乔可吸收缝线是一种单股可吸收缝合线，组织反应小，无毒，无致畸作用，在组织和纤维结缔组织的内生过程中引起轻微的急性炎症反应。通过水解作用，抗菌薇乔可吸收缝线逐步失去张力强度并最终完全吸收，此时共聚物降解为羟基乙酸和乳酸，羟基乙酸和乳酸随之在体内被吸收和降解，吸收伊始，随着质量丢失，张力强度下降。大鼠植入实验结果表明薇乔抗菌线在植入后2周，张力强度下降为原来强度的75%；3周后，张力强度为原来强度的50%；4周后，只剩下原始强度的25%；植入5周后，完全失去原始张力强度。抗菌薇乔可吸收缝线在56-70 d内完全被吸收。抗菌抑制实验结果表明抗菌薇乔可吸收缝线能够抑制缝线葡萄球杆菌和葡萄球表皮菌的菌落生长。

切口愈合不良及严重并发症的发生不但与缝线相关，而且与缝合方式的选择有一定的关系。如何完美地完成组织的对合，最大限度地保留组织血供是切口缝合的关键，切口相关并发症的发生多与此相关，而良好的缝合操作技术、科学的缝合方式、适当的缝线选择，可以降低切口相关并发症的发生率^[1-3]。为此郑州大学附属肿瘤医院普外科对2012年4月至2013年1月收治，共计153例结直肠癌患者进行不同的切口缝合，随机分为观察组和对照组，结果显示使用抗菌薇乔可吸收缝线全筋膜层间断缝合切口的观察组在预防各种切口相关并发症方面取得了明显效果。

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材料方法

1 对象和方法 Subjects and methods

设计：随机分组设计，对比观察。

时间及地点：于2012年4月至2013年1月在郑州大学附属肿瘤医院普外科完成。

对象：选择郑州大学附属肿瘤医院普外科结直肠癌患者153例，其中男91例，女62例，年龄30-82岁，按照计算机产生随机数完全随机分为观察组和对照组。观察组78例，男45例，女33例，年龄37-79岁，平均58岁，采用抗菌薇乔可吸收缝线全筋膜层间断缝合切口；对照组75例，男46例，女29例，年龄30-82岁，平均57岁，采用丝线间断缝合腹壁切口。

术前经肛诊、结肠镜、CT确诊中、低位直肠癌，TNM分期Ⅰ-Ⅲ期，术前均未采用新辅助放、化疗。本研究通过郑州大学附属肿瘤医院伦理委员会批准，按国务院《医院管理条例》规定对患者的治疗及风险进行如实告知，所有患者均签订知情同意书。

直肠癌诊断标准：按照临床表现和肠镜检查进行术前诊断，所有患者经增强CT及B超等影像学检查确诊为直肠癌Ⅰ-Ⅲ期(TNM分期)。

纳入标准：①符合诊断标准者。②直肠癌TNM分期为Ⅰ-Ⅲ期者。③术前均未采用新辅助及放化疗者。④患者及家属对治疗知情同意。

排除标准：①直肠癌TNM分期超过Ⅲ期患者。②术前采用新辅助及放化疗者。

材料：

可吸收缝线(抗菌薇乔可吸收缝线)：是一种合成的可吸收无菌缝线，由90%的乙交酯和10%的L-丙交酯的共聚物制成，缝线包含一种抗菌成分三氯生(Triclosan)。抗菌薇乔可吸收缝线有自然色与紫色两种，缝线带针，具有如下特性：可通过水解吸收，具有可预知的张力强度，迅速和可预知的材质吸收，能在56-70 d内完全吸收，缝线周围组织反应很少，无异物残留。由强生(上海)医疗器材有限公司出品。

慕丝线(丝线编织非吸收性缝线)：是一种经过灭菌处理的丝线编织非吸收性缝线，缝线材料有一种被称为丝蛋白的有机蛋白质组成，这种蛋白质是从家蚕中得到，编织后的丝线除去了天然的蜡和树胶。编织后的丝线有一涂蜡层，并且可以不染色，也可用HCK(羟高铁血红素，染料索引号75290)染成黑色；主要用于医疗手术中人体组织缝合、结扎。
慕丝线对组织产生轻度的早期炎症反应，然后逐渐被结缔组织包围。虽然丝线缝线不被吸收，但人体内蛋白酶的降解会导致其逐步失去张力。由于慕丝线是有机蛋白质组成的，所以其主要不良反应包括对过敏反应、早期组织炎症反应和对伤口局部短时间的刺激。由强生(上海)医疗器材有限公司出品。

方法：

全筋膜间断缝合法：观察组所有患者手术均采用腹部正中切口，采用强生医疗器材公司10根1-0抗菌薇乔可吸收缝线缝合，每根长约70 cm，线端自带弯形圆针1枚，消毒包装。

缝合时第一针距切口上端约1.0 cm，全层间断缝合腹膜、腹直肌后鞘、肌肉层、腹直肌前鞘，不缝合皮下组织^[4]，针脚距切缘2.0 cm，进针后由薇乔线中间剪断，带针一端留用，作者的经验是远端打方结8个以防线结滑脱；第二针，距上一针约2.0 cm处进针，缝合全筋膜层，多余薇乔线剪断留用，以此类推七针缝合腹壁。每针应确保穿过腹膜与腹直肌前鞘前后两面，可用食指探查腹膜缝合处内面，以防止腹腔内容物的误缝。再用剩余的薇乔线，在先前缝合两线结之间加针，缝合腹直肌前鞘，以防切口处肠管疝出。不缝合皮下，无菌生理盐水冲洗切口，皮钉钉合皮肤。术后腹带保护切口、注意皮下积液的处理及切口及时换药。

分层缝合法：对照组所有患者手术均为腹部正中切口。术后均根据术中情况采用合理有效抗生素，并且严密观察切口愈合情况，及时对症处理。用丝线常规做腹膜、白线、皮下组织、皮肤分层间断缝合^[5]。具体为提起腹膜，自上而下4号慕丝线间断缝合腹膜；缝合腹膜后，7号慕丝线间断缝合白线，间距1.0 cm左右；生理盐水冲洗切口后，1号慕丝线缝合皮下组织和皮肤，皮下组织缝合时应缝在浅筋膜，间距为2.0 cm，皮肤缝合间距为1.5 cm左右。

术后处理：根据术中情况采用合理有效的抗生素，并且严密观察切口愈合情况，及时对症处理。

主要观察指标：两组患者术中切口缝合时间、术后住院时间及术后并发症发生情况(切口感染、排异反应、切口裂开、切口脂肪液化)。

统计学分析：应用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料以x(_)±s表示，比较采用t 检验，计数资料比较采用卡方检验，P < 0.05为差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

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讨论

满意的切口缝合是将切口边缘靠拢一起达到一期愈合^[5]。作为术后重点观察指标之一，腹壁切口愈合的情况一直被医患双方关注。每一例完美的手术决不可忽视切口的并发症，切口无并发症是手术成功的最重要因素^[7-9]。

在中国手术缝线一直以丝线为主，丝线以其应用历史悠久，价格便宜，牢固，成结性好等优点而得到广泛应用。在中国普外科医生习惯于传统的关腹方法是以丝线分层间断缝合，大多数情况下切口愈合良好，但是也存在一些问题。若一旦切口感染，则经常出现切口裂开，切口瘢痕形成，切口长期愈合困难，甚至腹壁切口疝的形成^[10-11]。多股丝线编织非吸收性缝线对组织的反应性较大，而且细菌易藏匿于丝束之中，导致切口感染。丝线不能吸收，导致切口长期不能愈合。随着新材料、新技术的出现，又出现了全层连续缝合、分层连续缝合等。

抗菌薇乔可吸收缝线是一种单股可吸收缝合线，组织反应小，无毒，无致畸作用^[12-13]。通过水解作用，抗菌薇乔可吸收缝线逐步失去张力强度并最终完全吸收，此时共聚物降解为羟基乙酸和乳酸，羟基乙酸和乳酸随之在体内被吸收和降解，吸收伊始，随着质量丢失，张力强度下降^[14-15]。大鼠植入实验结果表明抗菌薇乔可吸收缝线在56-70 d内完全被吸收。抗菌抑制实验表明抗菌薇乔可吸收缝线能够抑制葡萄球杆菌和葡萄球表皮菌菌落的生长。所以本组实验中观察组切口的感染率较低，未出现缝线排异反应，切口的愈合情况明显优于对照组。

作者此前曾认为腹部切口进行腹膜、腹直肌前后鞘、脂肪层及皮肤的丝线间断逐层缝合可以良好地恢复腹部切口的原有结构，并可使切口关闭牢固^[16]。但是由于：传统丝线主要成分是丝胶(Sericin)和蚕丝蛋白(Fiborin)，这些动物蛋白为细菌的生长提供附着空间，同时不容易吸收，作为一种外来的植入物会增加感染风险，细菌定植在缝线上形成生物膜，免疫系统更难攻击，抗生素也难以到达缝线中心发挥抗菌作用^[17-18]；丝线本身可引起缝线窦道肉芽肿，导致切口愈合延迟，甚至迁延不愈。切口愈合减慢会使伤口在术后恢复过程中承担的腹部张力更大，更容易形成切口疝或者切口裂开^[17]；间断逐层缝合，强调各层之间的相应对合，缝合的切口会形成4层结构，各层之间形成潜在腔隙，术后由于切口的炎症反应，会有组织液渗出积聚在这些腔隙内，就为细菌的感染创造了条件^[17]；逐层间断缝合，操作过程繁复，切口旁组织损伤大，切口暴露时间长，切口感染概率增加。以上原因导致发生切口相关并发症的机会较大^[13]，包括瘢痕疙瘩(1.4%)、伤口感染(3.2%)、缝合口肉芽肿(2.7%)、切口脓肿(2.7%)等^[1]。所以，作者重新审视腹部切口的处理策略，对原来的丝线分层间断缝合法进行了改良。

作者对以往腹壁切口缝合方法进一步改进^[18-22]。动物实验及临床经验表明，切口愈合是靠致密纤维组织的瘢痕形成来完成的，由它来整块地连接切口的两个对侧面。而缝合的目的是将切缘对齐，起到“夹板”的作用^[23]，故分层缝合与不分层缝合其组织的愈合转归结果相同，所以采用腹膜与深筋膜作全层缝合是可行且合理的。优点如下：方法简单易行，可缩短手术时间，减少暴露机会，降低切口的感染率^[24]；全筋膜层间断缝合可以消除分层缝合形成的死腔，减少组织中的缝线，减少积液甚至感染的机会；腹膜的缝合，按常规应尽量选择小边距缝合，但是造成了抗张力差，易撕裂腹膜形成粘连，然而边距大又造成了腹膜的缺血坏死形成粘连^[4]。全筋膜层缝合，既能选择小边距缝合又能达到抗张力的目的，有效解决了这一矛盾；无异物残留，在有体液存在的情况下，薇乔线通过水解作用而分解，逐渐失去张力强度，并被吸收而消失。所以在伤口愈合的关键时期能保持张力然后又被吸收的特性，能减少粘连、缝线反应和感染的危险性，无组织抗原性^[25-28]；薇乔线很高的体内张力强度，可支持伤口28-35 d，超出了伤口愈合的时间^[29]；薇乔涂层消除了多股线的边缘，在液体存在的情况下，涂层不会被脱落，平滑的穿过组织，很少组织损伤，打结时易于下滑，方便缝合；皮肤缝合器有效防止细菌定植于皮下组织，缝合瘢痕细小，伤口整齐美观^[30-33]。国内不少医生坚持传统缝合方法主要考虑国人经济原因，但面对术后并发症发生，增加的不是缝合材料那几百元的费用，而是或将带来患者身体上的痛苦及住院周期的延长。根据统计，住院总费用两者并无差异。所以，全筋膜层间断缝合腹部切口的方法为患者带来了更小的切口创伤、更少的异物反应、合理的解剖结构复位，从而具备了更好的临床效果和安全性。

使用抗菌薇乔可吸收缝线全筋膜层缝合腹壁切口法在预防切口相关并发症方面取得了良好的效果，但应该注意以下几点：缝合时保持合适的针距，进针要保证足够的厚度和宽度，避免缝合太疏或太密^[34]；打结松紧度合适，避免造成缺血坏死或患者术后切口疼痛；加强术后切口的观察，及时清除皮下积液^[35]；根据术中情况预测如存在潜在术后腹腔感染、腹腔积液或皮下积液的可能性，为防止薇乔线长期浸泡于炎性液体内引起的缝线水解而造成的薇乔线张力强度降低，应用双7^＃丝线全筋膜层间断缝合四五针，以中、下腹部为主^[36]；手术遵循无菌原则，注意切口的保护^[37]；手术切口时降低电切或电凝的电压，避免组织烧焦或碳化，降低术后切口脂肪液化的形成因素^[38]；选择合适的腹部切口，缩短手术时间；加强患者术后的营养支持。

通过临床观察证实抗菌薇乔可吸收缝线是安全、可靠的，组织相容性好，抗菌且易操作。采用抗菌薇乔可吸收缝线全筋膜层间断缝合腹部切口方法，操作简单，科学合理，对切口相关并发症发生的多个环节均有良好的控制，临床观察安全、可靠，值得推广。

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文章快阅

延伸阅读

动物实验及临床经验表明，切口愈合是靠致密纤维组织的瘢痕形成来完成的，由它来整块地连接切口的两个对侧面。而缝合的目的是将切缘对齐，起到“夹板”的作用，故分层缝合与不分层缝合其组织的愈合转归结果相同，所以采用腹膜与深筋膜作全层缝合是可行且合理的。优点如下：方法简单易行，可缩短手术时间，减少暴露机会，降低切口的感染率；全筋膜层间断缝合可以消除分层缝合形成的死腔，减少组织中的缝线，减少积液甚至感染的机会；腹膜的缝合，按常规应尽量选择小边距缝合，但是造成了抗张力差，易撕裂腹膜形成粘连，然而边距大又造成了腹膜的缺血坏死形成粘连。全筋膜层缝合，既能选择小边距缝合又能达到抗张力的目的，有效解决了这一矛盾；无异物残留，在有体液存在的情况下，薇乔线通过水解作用而分解，逐渐失去张力强度，并被吸收而消失。所以在伤口愈合的关键时期能保持张力然后又被吸收的特性，能减少粘连、缝线反应和感染的危险性，无组织抗原性；薇乔线很高的体内张力强度，可支持伤口28-35d，超出了伤口愈合的时间；薇乔涂层消除了多股线的边缘，在液体存在的情况下，涂层不会被脱落，平滑的穿过组织，很少组织损伤，打结时易于下滑，方便缝合；皮肤缝合器有效防止细菌定植于皮下组织，缝合瘢痕细小，伤口整齐美观。国内不少医生坚持传统缝合方法主要考虑国人经济原因，但面对术后并发症发生，增加的不是缝合材料那几百元的费用，而是或将带来患者身体上的痛苦及住院周期的延长。根据统计，住院总费用两者并无差异。所以，全筋膜层间断缝合腹部切口的方法为患者带来了更小的切口创伤、更少的异物反应、合理的解剖结构复位，从而具备了更好的临床效果和安全性。

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